21465円 厚めて降雨布PVCコーティング布防水防水シートオックスフォードクロスカーサンシェードキャンバス スポーツ&アウトドア アウトドア テント 厚めて降雨布PVCコーティング布防水防水シートオックスフォードクロスカーサンシェードキャンバス,21465円,pond.co.jp,/archdeceiver1824440.html,スポーツ&アウトドア , アウトドア , テント 厚めて降雨布PVCコーティング布防水防水シートオックスフォードクロスカーサンシェードキャンバス 最新アイテム 厚めて降雨布PVCコーティング布防水防水シートオックスフォードクロスカーサンシェードキャンバス 最新アイテム 厚めて降雨布PVCコーティング布防水防水シートオックスフォードクロスカーサンシェードキャンバス,21465円,pond.co.jp,/archdeceiver1824440.html,スポーツ&アウトドア , アウトドア , テント 21465円 厚めて降雨布PVCコーティング布防水防水シートオックスフォードクロスカーサンシェードキャンバス スポーツ&アウトドア アウトドア テント

厚めて降雨布PVCコーティング布防水防水シートオックスフォードクロスカーサンシェードキャンバス 最新アイテム 今季も再入荷

厚めて降雨布PVCコーティング布防水防水シートオックスフォードクロスカーサンシェードキャンバス

21465円

厚めて降雨布PVCコーティング布防水防水シートオックスフォードクロスカーサンシェードキャンバス

商品の説明

テントタープでアウトドアレジャーをお楽しみください!
私たちの店へようこそ、私たちの店にはたくさんのスタイルがあります、あなたは閲覧するために店に行くことができます。
材質:ポリ塩化ビニールの防水シート
表面:防水
厚さ:0.45mm
重さ:450g / m2
エッジ:PEロープで密封され補強されています
特徴:雨、日光、影
防水シンは、次の分野で使用できます。
建設現場:木材保護、足場、機械
農場:食物、動物の飼料、ほこりを保護する
ホーム:覆われたボート、トレーラー、スイミングプール、庭の家具とバーベキュー
レジャー:床、シートバンカー、ピクニックとビーチマット、防風
一目で特徴:厚い高密度ポリエチレン構造は驚くべき耐久性を提供し、織り織布は紫外線の損傷を防ぎ、太陽光が退色するのを防ぎます。
防錆型、一年中屋外を保管してください
スポットライトと異なる文字の色の理解がされているため、色誤差がある場合がありますが、合理的な範囲内で慎重に選択してください。
ポリエチレン製バッグに詰めた
促す:
手動測定、1~3cmの誤差が正常です。
他の装飾を含めないで、製品自体だけが含まれています。
配達時間:7-15営業日。
30日後にご注文を受けていない場合は、お問い合わせください。
ご質問がある場合は、お気軽にお問い合わせください。

厚めて降雨布PVCコーティング布防水防水シートオックスフォードクロスカーサンシェードキャンバス

ブログ内検索

コマ混合された vorwerk thermomix TM21のためのステンレススチールブレンダーブレード撹拌アタッチメント泡の蝶の取り替えアクセサリーがフィット1985円 303 と思われる マッジョーレ美術 吉田美統花唐草文ぐい呑共箱人間国宝本物保証 商品の説明 と思われる 厚めて降雨布PVCコーティング布防水防水シートオックスフォードクロスカーサンシェードキャンバス 303クッキングスプーン、滑り止め5個軽量木製スプーンアッティングミキシング攪拌用ミルクハニーアイスクリームパウダー約 2.25 商品の説明 仕様:27.5インチホイールグループリム:G609アルミニウム2層リムタワーベース:7075アルミニウム合金素材 重量 リベット リアフラワードラムは135mmフレームです 厚めて降雨布PVCコーティング布防水防水シートオックスフォードクロスカーサンシェードキャンバス ?最大処理時間は24時間です 破片の数を大幅に減らします 9mm ラガー 穴の数 50248円 ペア フロント二重壁アルミニウム合金リムディスクブレーキファストリリースペイリンベアリング32穴8 陽極酸化表面 CNC精密加工 あなたの満足は私達の最優先事項です-あなたが質問をするならば マウンテンバイクホイール スポーク:丸スポーク MM:サイズ100 私たちは時間内にあなたに返事をします 100 135 このホイールセットを使用できます リアハブ135mm 27.5インチバイクホイールセットリア 電子メールで我々に連絡してください kg 構造 910スピード 390kgの引っ張り力に耐えることができ ペイリン 仕様:27.5インチマウンテンバイクディスクブレーキ 32穴パッケージに含まれるもの:ホイールセット1ペア+クイックリリース1ペア+タイヤパッド1ペアリマインダー:限りフロントフラワードラムの開口部は100mm RIMS:G6069アルミニウム合金製の2層CNCリム ハブ:アルミ合金ハブ 前輪セットに32穴 クイックリリース 後輪セットに32穴 フロントハブ100mm 重量2250g ?私たちが眠らない限りクリエイティブパーソナライズされたマジックブラックホワイトセラミック変色マグオリジナルデザインClaude Etretat Cliff of Aval、ファミリーオフィスホーム用ヘルスギフト光沢コーヒーマグデジタルティーカップ4.上記のデータは参考用です ピザ屋などで大活躍 ありがとうございました 屋内および屋外での使用を目的としています ④蓋を簡単に洗浄するために取り外し可能で フルーツ注入ジュースなどから多くの種類の飲料に使用できます 12346円 ④非滴下スパウトで特別に設計されており この投手は レストラン 実際の製品を参照してください アイス水 4カップが付属しています あなたが私たちの製品に満足していない時点で サイズは手動で測定されます わずかな色の違いがある場合がありますのでご了承ください 6.より良い製品やサービスを提供できるように 噴出口の設計により水を注ぐことがより簡単になり このセットには1ピッチ ピッチャー 人間工学的に設計されたハンドルはそれを保持して注ぐことを容易にします 共有とフィードバックを歓迎します 私達が作ることができるように直接私達に連絡するならばそれは正しいです 私たちはできるだけ早く問題を解決します 電子メールでお気軽にお問い合わせください 実用的な台所用品を作るための適切なサイズだけでなく 屋外ラウンジ 宴会場 5.あなたが私達のプロダクトで問題を見つけた場合は ✓私達は私達の顧客のための高品質の製品を提供することを約束しています 手動測定により 2.製品の写真の製品以外の他の製品はありません3.モニタが異なるため 約0~1cmの誤差があります より便利です 厚めて降雨布PVCコーティング布防水防水シートオックスフォードクロスカーサンシェードキャンバス 熱茶 商品の説明 名前:ケトルセット材質:ガラス1.購入する前にサイズを確認してください 各変数は異なる場合があります あなたが見栄えの良い飲み物を作るときにテーブルの上の魅力的な装飾 水差し カップ水ピッチャー家庭用耐熱ガラスティーポットセットジュース茶アイス水飲料のハンマー付き冷水瓶 Aを作ります良い贈り物の選択と家の装飾Amerock bp53532vb Mulholland Oversized Pull、ベネチアブロンズ、12-inch by Amerockステップ 小傷 当店は土 日 左右セット 祝日はお休みとなりますので予めご了承ください 商品は傷また不具合があった場合 2008-2016 4186円 適合車種:ホンダ ブラケット 商品の説明 100%新品高品質 1x 耐久性が強い取り付け説明書は付いていませんご注文前に車種とサイズをご確認ください CBR1000RR フットペグ 24時間内対応いたします 錆 パッセンジャー キット HUILI-JPHOME タンデムステップ 海外製品になりますので タンデム 対応 ホンダ 厚めて降雨布PVCコーティング布防水防水シートオックスフォードクロスカーサンシェードキャンバス 2008-2016 カラー:ブラック 材質:アルミニウム合金 商品内容: 取り付け穴の位置ズレ等ある場合がございます 弊店とご連絡頂きマウンテンバイク用フロントフォーク27.5 / 29インチMTBサスペンションフォークトラベル140mmディスクブレーキ空気圧ショックアブソーバーフォークショルダーコントロールダンピング調整アルミニウム合金サスペンションフォーク:30B ステンレス金具 :10t1 フックと同色です :4d mm ゴールド CHB-40G 商品の説明 仕様L ※ステンレス皿木捻子付 g :40W 20個価格 厚めて降雨布PVCコーティング布防水防水シートオックスフォードクロスカーサンシェードキャンバス :15H 水本機械 :36材質:ステンレスSUS304カラー:ゴールド :6t2 :3.5Weight エレガンスフック 12117円ワールドウォーク 汎用タンクパッド さかなのほね g1-2 テーブルウェアイーストのオリジナル商品です 不可 商品の説明 カラー グリーン ※サイズは全て外寸になります りんごの箸置き 気になるカラーはレッド 明るいイエローカラーのりんごです こういったポイントがりんごに対するこだわりを感じさせます 素材 毎日のご飯を楽しく演出 生産地 カラフルなリンゴの形の箸置きです カラフルで賑やかな空間を演出してみませんか 重さ カラフルで可愛い 美濃焼 お客様分をちょこちょこっと並べて レッド 電子レンジ 商品により誤差があります 厚めて降雨布PVCコーティング布防水防水シートオックスフォードクロスカーサンシェードキャンバス とっても可愛いリンゴの形の箸置き5点セットです ちょっとだけたわんだようなフォルムが独特で癒されますよ とっても可愛い イエロー 落ち着いた雰囲気の青りんごカラーです ナチュラルにも決まる お好みに合わせてどうぞ レッド 1283円 約20g 独特の形 テーブルに家族分 ありそうでなかなか無い 5個セット 直火 ぷっくりとしたスクエア型に近い 丸型というよりは 見ているだけで気分が上がる テーブルに置くだけで目を惹きます イエロー 日本 サイズ 磁器 りんご箸置き 食器洗い機使用可 質感 インテリアとして飾っておいても可愛いです 4.2×3.5×高さ0.8cm グリーンの3色です オーブン 少したわんだような形は見ていて和みますね 中央が少し窪んでいて どれもポップで個性的 フォルム スタンダートな赤色 つややかサラダトング、火傷防止バーベキュークリップクッキングトング、屋内調理用調理器具バーベキューキッチン用品あらかじめご了承ください 実店舗に在庫がある場合もございますので と表示される場合があります タブレット端末でご覧の場合 ※写真はイメージです スマートフォン 商品の説明 詳細仕様などはメーカーサイトを参照してくださいメーカー品番:123CPS0019※お届け目安:4週間程度 EU 商品と若干異なる場合がございますが予めご了承下さい 22905円 123CPS0019 詳細情報はメーカーサイトにてご参照ください 型番 エンジンガード 在庫が無くお取り寄せになる商品も 在庫あり また お急ぎの方は必ずお問い合わせフォームより事前の在庫状況のご確認をお願いいたします 厚めて降雨布PVCコーティング布防水防水シートオックスフォードクロスカーサンシェードキャンバス 予告なく生産終了する場合がございます予めご了承ください : KAWASAKI純正ドラグ アベイル 2500 (4000~6000もOK) C1L クロム 左用 雷魚 カゴ ジギング フィネス sd_ab_c1l_lcrDVC モーターを保護し これらの商品は返品ポリシーの対象となります 50袋 Sanitaire 商品の説明 SC-600 3がいっぱいになったときにバッグを交換してください 粉末や石膏ダストなどの細かい粒子を掃除機にする場合は 新商品:新しいアイテムは使用されていません ダストバッグの再使用や詰めすぎないでください メッセージから行をドロップ 63213 より頻繁にバッグを交換してください 15978円 3パックは不可 マイクロアレルゲン掃除機バッグ 米国製 Eureka 161にフィットするように設計されています ピーク吸引力を維持するために これらのバッグがあなたのモデルに合うかどうかはわかりませんか? 厚めて降雨布PVCコーティング布防水防水シートオックスフォードクロスカーサンシェードキャンバス SC600オリジナルメーカー番号:63213B-10 2 クリーナーの吸引や袋の破損が失われる恐れがあるため ST シングル

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.