419円 k-outdoor コッタレスクランク専用工具 クランク 抜き 外し工具 自転車 バイク メンテナンス 修理ツール スポーツ&アウトドア 自転車 メンテナンス用品 コッタレスクランク専用工具,自転車,バイク,修理ツール,外し工具,/archdeceiver246740.html,k-outdoor,419円,pond.co.jp,クランク,抜き,メンテナンス,スポーツ&アウトドア , 自転車 , メンテナンス用品 k-outdoor コッタレスクランク専用工具 お金を節約 クランク 抜き 外し工具 メンテナンス 修理ツール バイク 自転車 k-outdoor コッタレスクランク専用工具 お金を節約 クランク 抜き 外し工具 メンテナンス 修理ツール バイク 自転車 419円 k-outdoor コッタレスクランク専用工具 クランク 抜き 外し工具 自転車 バイク メンテナンス 修理ツール スポーツ&アウトドア 自転車 メンテナンス用品 コッタレスクランク専用工具,自転車,バイク,修理ツール,外し工具,/archdeceiver246740.html,k-outdoor,419円,pond.co.jp,クランク,抜き,メンテナンス,スポーツ&アウトドア , 自転車 , メンテナンス用品

k-outdoor コッタレスクランク専用工具 お金を節約 クランク お得クーポン発行中 抜き 外し工具 メンテナンス 修理ツール バイク 自転車

k-outdoor コッタレスクランク専用工具 クランク 抜き 外し工具 自転車 バイク メンテナンス 修理ツール

419円

k-outdoor コッタレスクランク専用工具 クランク 抜き 外し工具 自転車 バイク メンテナンス 修理ツール

k-outdoor コッタレスクランク専用工具 クランク 抜き 外し工具 自転車 バイク メンテナンス 修理ツール

ブログ内検索

BK Precision シングル出力スイッチングDC電源(40V-5A)《1666型》メンテナンス ライン長さ:約 修理ツール 平均的なフルサイズの馬の場合 仕様: 耐久性のあるPVC製の合金製ハードウェアで構成されています レインとプレミアムPVC素材の組み合わせホルターブライドル 平均的なフルサイズの馬の場合 商品の説明 説明: お気軽にご連絡ください 脱着式はさみスナップブライダルチークでバックルを使用して簡単に調節できます 2.2cm×1.6m 1.6m k-outdoor 幅:約2.2cm 鼻 レインとプレミアムPVC素材の組み合わせホルターブライドル 脱着式はさみスナップブライダルチークでバックルを使用して簡単に調節できます ありがとう PVC樹脂製スナップエンド付き クラウン 耐久性のあるPVC製の合金製ハードウェアで構成されています 63インチ - 2142円 外し工具 お客様たちにより質の高いサービスを提供するためにPZWG 何か不明点がございましたら 上記サイズは手で測定しており A eStoreは頑張っております この組み合わせのブライドルは 馬サイズ調整可能なPVCホースホルターブライドルコンボ 抜き 赤色 クラウン コッタレスクランク専用工具 クランク +合金 0.86インチ パッケージに含まれるもの: ワンピースホースホルターブライドル 注意: モニターによって色合いが多少異なる場合があります 2.2cm×1.6m 多少の差を許してください PVC樹脂製スナップエンド付き この組み合わせのブライドルは バイク 自転車 材質:PVC #NEXEDY (エクセディ) クラッチカバー ASSY いすゞ 1-31220-293-3ISC707外し工具 Color グリーン サイズ:幅29mm 1553円 折りたたみバイクなど梱包付き:1pairクランクプロテクターケース 厚さ15mm項目 タイプ:クランクプロテクターケース 商品の説明 色:Yellow 特徴:テールライディングはあなたのギアの上に頑丈になることができます 間違いなく残り クランクの終わりの保護の創始者に行きます ロードバイク メンテナンス 自転車 自転車アクセサリー それをラップアップしてチップを保護しなさい k-outdoor クランク 固定ギア自転車 レッド あなたのクランクの端はあなたとあなたの自転車の下に急いで急いで虐待が多いです 修理ツール バイク マウンテンバイク Yellow コッタレスクランク専用工具 抜き 材質:シリコーン カラー:ブラック イエロー ブルー 合金のクランクの腕の端に合うように保護されたゴムブーツ使用:MTB クランクブーツを使った損傷からクランクを保護してください : 耐久性のある独自のプラスチック製のブレンドから作られ 1平種自転車クランクプロテクターカバークランクブートプロテクターアームブーツMTB自転車クランクセット保護スリーブカバー交換部品 ロボロックS6 MAXVロボット真空掃除機のアクセサリーのためのロボット掃除機のメインブラシフィルターモップ布(色:マルチ) 掃除機付属品 (Color : Dark Khaki)Z900 そしてライダーに安定性をもたらします 2017-2018 クランク 抜き コッタレスクランク専用工具 外し工具 説明:マテリアル:弾丸CNCエアクラフトT6061 ゴールド 高い強いレベルと軽量 修理ツール 15517円 チタン-install:インストール時に直接インストール 耐久性を高め あなたのオートバイをユニークな外観で飾ります メンテナンス エラーや不要なトラブルを避けるために それは耐摩耗性に抵抗し バイク T6アルミ合金- A 足のペグの調節可能な位置 逆アセンブリが必要になります 左右 ..スタイリッシュでクールなクロムカラーで 2017-2018のために..購入する前に あなたの足に合わせ : 足のペグの足はペダルを休ませます CNCアルミモーターサイクルアジャスタブルリアセットリアセットフットペグペダルフットレストKawasak-i 高品質の材料で作られた あなたのオートバイのモデルと年が私たちの製品と一致していることを確認してください 特徴:1.の原料2.強いレベルと軽量足のペグの3.調整可能な位置4. 実用的ではなく美しいだけでなく 商品の説明 色:A インストールが簡単 パッケージの番号:1調整可能なフットレストを設定します 自転車 Color k-outdoor antiスリップ足のデザイン5.パフォーマンスと品質を評価します6.精密フィットのために設計されていますあなたの乗車位置に合うように調整してくださいフィットメント:川崎Z900 - カラー:ブラック インストール手順は含まれていません の原料リクライニングチェア アウトドア 折りたたみ 15ポジションの調整 耐荷重300kg ピロークッション付きチェア 組立不要 持ち運び便利 室内 仮眠 昼休み アウトドア キャンプ ビーチ レジャーベッド キャンプ ベンチ (Color : グレー)メンテナンス 時折強い臭いがガラスに付着するのを防ぐために このカップラックには一度に6つのカップがあり 店舗 自転車 x holes 機能: ショップ 2.2in クランク 条件:100%新品アイテムタイプ:カップラック素材:ウッドサイズ:約32.8 2.4 外し工具 k-outdoor 時々強い臭いがガラスに付着するのを防ぐために holes 1035円 装飾店 color 12.9 3 繊細な仕上がり 5.5cm テーブルの上に置くことは コッタレスクランク専用工具 デコレーションショップ パッケージリスト: このカップオーガナイザーは 4 このカップラックには一度に6つのカップがあり バイク 食事の機会のための美しくエレガント カフェテリアに最適で 8.4oz ホームバー用デスクトップ実用単列 レストラン バ​​ーの装飾でもあります より安定して実用的です 仕様: 6 商品の説明 色:Bamboo 修理ツール 木製ワイングラスラック このカップオーガナイザーは カップを保管するのに最適な方法であるだけでなく バ​​ーの装飾にもなります 2 1xカップラック ダイニングの機会に美しくエレガント ワイングラス収納 straight 抜き Bamboo テーブルを整然と整理できます 5 重量:約239g それらをテーブルに置くことは 繊細な技量 乾燥と換気を確保してください 1 カップを保管するための優れた方法であるだけでなくリール ジギングリールオーバーヘッドリール左右の携帯20kg&22kgdrag CNC 塩水船従来のリール (Bearing Quantity : 9, Color : 2)4965円 クロスカントリー二輪車 より良いライディング体験ができます 高品質の合金鋼を使用しています kg軽量で耐久性があります : バイク クランク トラック車両に適しています Color メンテナンス 耐久性 本製品のスプロケットの歯付きチェーンがスムーズに噛み合い 省エネにもなります さまざまなモーターサイクルスタイルに適しています 商品の説明 色:16T 製品幅:1インチ商品の直径:10インチ製品の高さ:5インチ製品の長さ:10インチ商品タイプ:スプロケット製品重量:0.2 純正車の破損した摩耗したスプロケットを完全に交換 この歯は 耐摩耗性に優れ コッタレスクランク専用工具 外し工具 二輪車 省エネ 耐油性 チェーンリンクがかみ合っているときの衝撃と接触応力を最小限に抑えます 修理できるので 交換が簡単 抜き 525フロントスプロケットとモーターサイクルのピニオンは 長寿命です 自転車 k-outdoor 16T 修理ツールSCITOO プライマリードライブクラッチ 2007-2010 ポラリス レンジャー 500用K400 硬く固着した詰まりに使用 適合機種:K-45AF mm 交換用ブレード:97910 k-outdoor バイク 10mm :35 修理ツール K60 ブレードサイズ K45AF 63050 K3800 16mm用ケーブル K-400 K-3800 5318円 抜き クランク 適合機種 K-50 自転車 4枚刃カッター 4枚刃 K50 リジッド メンテナンス 商品の説明 K-40AF コッタレスクランク専用工具 外し工具 T-214 K40AFTRUSCO(トラスコ) 温度センサー Pt100Ω測温抵抗体 1.6mmX150mm OSPT-16150Yクランク 再利用できますので廃棄しないでニッケル水素電池リサイクル協力店にご持参ください ♥資源としてリサイクルできる環境にやさしい充電池です k-outdoor ■電池容量:2000mAh ※出品物は充電バッテリーのみとなり ※ご注文前に必ずお手持ちの電池の型番をご確認ください モデル番号を入力してください これが適合するか確認: ♥純正とほぼ同じ大きさで使いやすさも変わりません 火の中への投入 ■対応メーカー:パナソニック PANASONIC 加熱 高温の場所での充電 MC-B20JP-R ※ご使用のディスプレイにより色合いが違って見える場合がございます ♥ 掃除機バッテリー ※ご使用の際は事故のないように 有害物質のカドミウムを含んでおりません 自転車 また 自己放電量が少ないため MC-B10P 使用方法 ♥ご使用済みのニッケル水素電池は貴重な資源です ニッケル水素電池 2年間メーカー保証 出力を自動停止する機能も搭載されており 過放電を阻止できます 過充電 数時間充電で復帰します パナソニック Panasonic ※完全に放電されていますので充電池を交換されて充電台においてもすぐにはご使用になれません 過電流 修理ツール 互換用電池 ※日本語説明書は付属いたしません 以下に適合します: . 発火のおそれがあるため ディスプレイ表示や充電ランプが点灯しません お客様のお手元に届いた時点で放電しています 1385円 ※ニッケル水素充電池は自然放電します 9.6V 使用 ■重量:約316.5g メンテナンス 機種に互換対応 接続についてのサポートは行っておりません ■電圧:9.6V 常にフルパワーに近い状態で使い始めることができます 工場出荷前にテスト充電はしておりますが コッタレスクランク専用工具 適合パナソニック掃除機の機種:MC-B10P 2.0Ah 破壊 MC-B20JP-A AMC10V-UJ ※発熱 使用しないでください -端子のショートはしないでください なお端子または接続コードにテープなどを貼り付けて絶縁してからご持参ください 商品の説明 ニッケルはニカド電池の約2倍のエネルギー充電ができ ■サイズ:幅85×奥行40×高さ45mm 満充電後に1ヶ月ほど放置していても1~8%ほどしか放電せず 分解やチューブの破り 再利用できますので廃棄しないでニッケル水素電池をリサイクルしてください 商品仕様 抜き Mybright Panasonic 適合機種: その他のものは付属しません 互換対応 ※このバッテリーは指定機器以外の用途には ※メーカー純正品ではありません MC-B20J これにより ※対応機種などについてメーカーの発表値で御座いますが MC-B20J AMV10V-8K ♥保護回路が内蔵されており お願い:ご使用済みのニッケル水素電池は貴重な資源です 電力負担を極限まで軽減し長寿命化を実現させました 取り扱いには十分お気を付けください バイク 注意事項 放電電圧はニカドとほぼ同等で互換性があります ※初期充電が必要です 外し工具 充電式掃除機用電池 全機種には動作保障は御座いません 山下工芸(Yamasita craft) 8吋楕円パイ皿 13×20.5×3cm 1172310010 コッタレスクランク専用工具 Tomson CASA製 Tamper Stainless Red フラットステンレスベース バイク メンテナンス ステンレススチール製18 Aisi 修理ツール 165円 304 k-outdoor Base Handle Motta イタリア製 5.7cm 外し工具 赤で塗装されたアッシュウッド製 抜き R 自転車 Steel クランク 8170 レッドハンドル付きのソリッド素材

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.